CURSO 2011-2012
NIVEL: 3 AÑOS
CP PEDRO
BRIMONIS
(Humanes de Madrid)
El siguiente cuestionario pretende recoger datos del
niños/a con el fin de conocerle mejor y poder ayudarle a desarrollar su
personalidad y su autonomía. Los datos de este cuestionario serán utilizados
sólo profesionalmente
1. DATOS
DEL ALUMNO/A
NOMBRE: ____________________________________________________________
APELLIDOS: __________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________LUGAR: _______________________
DOMICILIO: ___________________________________________________________
Nº DE
TELÉFONO: _____________________________________________________
2. DATOS FAMILIARES
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE: _____________________________________
EDAD: _________________ ESTUDIOS: ___________________________________
PROFESIÓN: _________________________________________________________
HORARIO DE TRABAJO: _______________________________________________
NOMBRE Y APELLIDOS DE LA MADRE: ___________________________________
EDAD: _________________ ESTUDIOS: ___________________________________
PROFESIÓN: _________________________________________________________
HORARIO
DE TRABAJO: _______________________________________________
NOMBRE Y EDAD DE LOS HERMANOS/AS:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿QUÉ LUGAR OCUPA
ENTRE ELLOS? _________¿TIENE CELOS? ____________
¿ALGUNO DE ELLOS ACUDE
AL CENTRO?________________________________
¿VIVE ALGUNA OTRA PERSONA EN EL DOMICILIO FAMILIAR? _______________
_____________________________________________________________________
¿EXISTE
ALGÚN
PROBLEMA
EN
LA
FAMILIA
QUE
PUEDA
INFLUIR
EN
EL
NIÑO/A?_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. SALUD
Y DESARROLLO DEL NIÑO/A
¿HA PADECIDO EL NIÑO/A ALGUNA
ENFERMEDAD IMPORTANTE?___________
____________________________________________________________________
¿TIENE
ALGÚN TRATAMIENTO MÉDICO? _________________________________
_____________________________________________________________________
¿EXISTEN PROBLEMAS VISUALES, AUDITIVOS, DIGESTIVOS, MOTRICES….?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿PRESENTA EL NIÑO/A ALGUNA ALERGIA? En caso afirmativo, detallar al
máximo
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿A
QUÉ EDAD APRENDIÓ A CAMINAR? ___________________________________
¿Y A HABLAR?________________________________________________________
¿CONTROLA ESFÍNTERES? ________
¿DESDE CUANDO? ___________________
ALIMENTACIÓN
¿PRESENTA ALGÚN PROBLEMA CON LA COMIDA? En caso
afirmativo indicar cuales
______________________________________________________________
____________________________________________________________________
¿COME
SOLO? ______________________________________________________
DESCANSO
¿CUÁNTAS
HORAS DUERME POR LA NOCHE?_______¿DUERME SIESTA? ____
¿COMO
DUERME?
- SOLO - ACOMPAÑADO POR ALGUIEN - CON ALGÚN OBJETO
4. HÁBITOS
Y AUTONOMÍA DEL ALUMNO/A
SEÑALE
LA ACTIVIDADES PARA LAS QUE SU HIJO/A NECESITA AYUDA:
- VESTIRSE - LAVARSE - COMER - CALZARSE
¿TIENE MIEDOS? _______ ¿DE ALGO EN PARTICULAR? ____________________
¿DÓNDE Y CON QUIÉN JUEGA?
_________________________________________
5. PERSONALIDAD
DEL NIÑO/A
SEÑALE LAS PALABRAS MÁS ADECUADAS PARA DEFINIR EL
CARÁCTER DE SU HIJO/A
- ALEGRE - TRISTE - INQUIETO - SEGURO
-TRANQUILO - ACTIVO -INSEGURO -AGRESIVO
-CAPRICHOSO - ABIERTO - DECIDIDO -PASIVO
¿LLORA CON FRECUENCIA? ______ ¿POR QUÉ MOTIVOS?
_________________
_____________________________________________________________________
¿TIENE RABIETAS? _______
¿CUÁL ES EL MOTIVO MÁS FRECUENTE? _______
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¿QUÉ
ACTIVIDADES LE GUSTAN?
- MIRAR CUENTOS -
VER LA TELE - ESCUCHAR MÚSICA
- JUGAR SOLO -
JUGAR CON OTROS NIÑOS -
DIBUJAR
- OTRAS: _______________________________________________________
6. OTROS DATOS DE
INTERÉS
¿HA ASISTIDO
A ESCUELA INFANTIL
O GUARDERÍA? ______________________
¿A
CUÁL? __________________________ ¿CUANTO TIEMPO? _______________
¿UTILIZARÁ EL SERVICIO
DE COMEDOR? ________________________________
¿UTILIZARÁ
EL SERVICIO DE GUARDERÍA POR LAS MAÑANAS? ____________
¿QUIÉN LO TRAERÁ Y LO RECOGERÁ
HABITUALMENTE? __________________
¿RECIBIRÁ
SU HIJO RELIGIÓN CATÓLICA? _______________________________
SI DESEA HACER ALGUNAS INDICACIONES U OBSERVACIONES
QUE NOS AYUDEN A CONOCER MEJOR A SU HIJO/A EXPÓNGALAS A CONTINUACIÓN
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HUMANES, ______ DE____________________ DE 2011
FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR
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